Статьяс немецкого сайта

Что такое острый лимфобластный лейкоз?
Острый лимфобластный лейкоз (далее в сокращении ОЛЛ), его также называют острый лимфолейкоз - это злокачественное заболевание кроветворной системы. Болезнь начинается в костном мозге (костный мозг‎), в котором вырастают клетки крови. Костный мозг начинает производить слишком большое количество незрелых белых кровяных телец (лейкоцит‎ов).
В норме у человека все клетки крови растут и обновляются достаточно равномерно, происходит сложный процесс их созревания. При ОЛЛ этот процесс выходит из-под контроля. Белые кровяные тельца не созревают, превращаясь в полноценные функциональные клетки, а начинают быстро и бесконтрольно делиться. Они вытесняют здоровые клетки и занимают их место в костном мозге. Костный мозг больше не может производить здоровые белые клетки крови (лейкоцит‎ы), красные клетки крови (эритроцит‎ы) и кровяные пластинки (тромбоцит‎ы).
Это приводит к малокровию (анемия‎), инфекционным осложнениям (инфекция‎) и частым кровотечениям, одновременно они могут быть и первыми симптомами острого лимфолейкоза. Изначально лейкозы не ограничиваются какой-то определённой частью организма. Распространяясь из костного мозга в кровь, поражается и лимфатическая ткань (лимфатическая система‎), и другие органы, и, как следствие, все системы органов или весь организм. Поэтому, как и остальные лейкозы, ОЛЛ относится к системным злокачественным заболеваниям.
Течение ОЛЛ острое. Без лечения опухолевые клетки массово распространяются и поражают органы человека. Болезнь принимает тяжёлые формы, смерть наступает через несколько месяцев.
Как часто встречаются ОЛЛ у детей?

Острые лимфолейкозы (ОЛЛ) – самая распространённая форма лейкоза у детей и подростков, почти 80%. Они составляют приблизительно одну треть от числа злокачественных заболеваний в детском и подростковом возрасте.
В Германии по статистике Немецкого Регистра детской онкологии (г. Майнц) ежегодно ОЛЛ заболевают около 500 детей и подростков в возрасте от 0 до 14 лет. А общее число пациентов в возрасте до полных 18 лет ежегодно составляет от 550 до 600 человек. ОЛЛ могут развиваться в любом возрасте, в том числе и во взрослом. Однако чаще всего они поражают детей от 1 до 5 лет, а мальчиков – немного чаще, чем девочек.
Какие бывают формы ОЛЛ?

При ОЛЛ происходит злокачественное изменение (мутация) незрелых клеток - предшественников лимфоцит‎ов. Из-за мутации, которая происходит в клетках-родоначальниках, потомки этой клетки останавливаются в своём развитии. Остановка в развитии может происходить на абсолютно разных этапах созревания лимфоцитов. Поэтому при ОЛЛ существует множество форм заболевания. Например, В-линейная форма ОЛЛ называется так по имени клеток-предшественников В-лимфоцит‎ов, Т-клеточные лейкозы указывают на происхождение из клеток-предшественников Т-лимфоцит‎ов. Ранние этапы созревания лимфоидных клеток обозначается приставкой "пре". Различают следующие подтипы ОЛЛ:
пре-пре-B-клеточный ОЛЛ (сегодня его называют, как правило, В-I или про-B-клеточный ОЛЛ, или нуль-клеточный ОЛЛ) B-II ОЛЛ (или "обычного" типа) пре-B-клеточный (B-III) ОЛЛ зрелоклеточный (B-IV) ОЛЛ про- и пре- Т-клеточный ОЛЛ кортикальный Т-клеточный ОЛЛ зрелый T-клеточный ОЛЛ Важно знать, что существуют разные формы или подварианты ОЛЛ. Они могут достаточно сильно отличаться друг от друга и в течении болезни, и в возможности излечиться (прогноз). От этих различий зависит выбор тактики лечения.

Почему дети заболевают ОЛЛ?

Никто точно не знает, почему возникают острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ). Известно, что болезнь развивается когда происходит злокачественное изменение клеток–предшественников лимфоцит‎ов. Мутация приводит к изменениям в наследственном материале клетки. Однако, в большинстве случаев остаётся невыясненным, почему происходят генетические (генетический‎) изменения, и почему у одних детей они приводят к развитию заболевания, а у других - нет. Например, некоторые изменения в ген‎ах, характерные для ОЛЛ, можно обнаружить у новорожденных, правда они заболевают не сразу, а только через несколько лет, или вообще не заболевают. Это говорит о том, что болезнь возникает не только из-за генетической предрасположенности, на неё также влияют внешние причины. По всей вероятности острые лимфолейкозы – многофакторное заболевание.
Известно, что некоторые врождённые или приобретённые дефекты иммунитета‎ и хромосомные‎ нарушения (например, синдром Дауна‎ или анемия Фанкони‎) увеличивают риск развития лейкоза у детей. Воздействие радиации (радиация‎) и рентгеновское излучение‎, определённые химические субстанции и медикаменты, а также некоторые вирус‎ы могут влиять на возникновение острого лимфолейкоза. Однако, у большинства детей так и не удаётся определить точную причину болезни.
Какие бывают симптомы болезни?

Первые симптом‎ы ОЛЛ, как правило, развиваются за несколько недель. Злокачественные клетки распространяются по костному мозгу (костный мозг‎) и другим органам. Беспрепятственно размножаясь в костном мозге, лейкозные клетки не дают расти нормальным клетам крови.
Поэтому у детей и подростков, заболевших ОЛЛ, сначала появляются общие симптомы болезненного состояния: вялость, отсутствие интереса к играм, бледность (анемия‎). Эти симптомы объясняются нехваткой красных кровяных телец, которые должны доставлять кислород для других клеток организма. Дефицит полноценных белых кровяных телец (например, лимфоцит‎ов и гранулоцит‎ов) приводит к ослаблению иммунитета, развиваются частые инфекции (инфекция‎) с высокой температурой. Из-за отсутствия тромбоцитов, ответственных за быстрое свёртывание крови‎, могут возникать точечные кровоизлияния на коже и кровоточивость слизистых оболочек.
Распространяясь по организму, лейкемические клетки приводят не только к изменениям в составе крови. У детей появляются боли в различных органах. Так как лейкозные клетки заполняют костные полости и костный мозг, то кости тоже начинают болеть, прежде всего кости рук и ног. Эти боли становятся настолько сильными, что маленькие дети не могут ходить и просятся на руки.
Опухолевые клетки могут скапливаться в печени, селезёнке и лимфоузлах (лимфатические узлы‎). Их отёк приводит к болям в животе. В принципе ни у одного из органов нет защиты от лейкемических клеток. Они могут проникнуть и в мозговые оболочки‎, поэтому поэтому у заболевших детей появляются головные боли, паралич лицевого нерва, нарушение зрения, и/или рвота.
Симптомы ОЛЛ могут сильно отличаться у разных людей, также они по-разному проявляются индивидуально. Один или даже несколько симптомов не обязательно указывают на то, что ребёнок заболел лейкемией. Многие из них появляются при сравнительно безобидных заболеваниях, не имеющих отношения к лейкозу. Однако, если появляются боли, мы рекомендуем немедленно обращаться к врачу, чтобы выяснить, что стало их причиной. И если действительно поставлен диагноз острого лейкоза, его нужно срочно лечить.

Как диагностируются острые лимфолейкозы?

Если в истории болезни (анамнез‎) или данных осмотра (наружный осмотр‎) педиатр находит признаки острого лейкоза, пациент получает направление на развёрнутый анализ крови. Если определённые изменения в гемограмме (гемограмма‎, запись состава крови) подтверждают подозрения на лейкоз, то для окончательного диагноза необходимо получить клетки костного мозга (костномозговая пункция‎). Поэтому врач даёт пациенту направление на дальнейшее обследование в стационар, специализирующийся на болезнях крови и злокачественных заболеваниях у детей и подростков (клинику детской онкологии и гематологии).
По анализу крови и костного мозга можно точно узнать, заболел ли ребёнок лейкозом, и если да – то каким его видом. Полученный материал исследуют под микроскопом (морфологический‎ анализ); также современные методы лабораторных исследований (иммунологический‎ и генетический‎ анализ) помогают не только точно поставить диагноз по виду лейкемии, но и определить её конкретный подтип. Это важное условие для планирования точного варианта терапии. Как показывает практика лечения болезни, её различные типы и подварианты отличаются на клеточном и молекулярном (молекулярный‎) уровне, по разному протекает ход болезни, по разному оцениваются шансы на выздоровление (прогноз) и чувствительность к терапии.
Анализ распространения болезни в организме: Как только поставлен диагноз ОЛЛ, для плана лечения необходимо выяснить, успели опухолевые клетки поразить другие органы, кроме костного мозга, например, головной мозг, печень, селезёнку, лимфатические узлы‎ или кости. Более точную информацию дают такие визуальные методы диагностики как ультразвуковое‎ исследование (УЗИ), рентген‎овское, магнитно-резонансная‎ и компьютерная томография‎, сцинтиграфия‎ костей скелета. Чтобы определить, поражена ли центральная нервная система, берут пробу спинномозговой жидкости (люмбальная пункция‎) и исследуют, появились ли в ней лейкемические клетки.
Исследования и анализы до курса лечения: Перед лечением у ребёнка проверяют, как работает сердце (электрокардиограмма‎, ЭКГ и эхокардиограмма‎, ЭхоКГ) и и головной мозг (электроэнцефалограмма‎, ЭЭГ). Исходя из результатов этих исследований, можно лучше понять изменения, если они появятся во время терапии. Комплексные лабораторные исследования помогают объективно оценить общее состояние ребёнка и обнаружить нарушения обмена веществ или функций каких-либо органов (например, почек или печени), возникших из-за лейкоза. Эти изменения обязательно учитываются до или во время лечения. Для возможно необходимых переливаний крови (переливание крови‎) устанавливают группу крови (группа крови‎) пациента.
Не все анализы и исследования обязательны для каждого пациента. От специалистов Вы получите информацию, какие именно диагностические процедуры необходимы для планирования терапии Вашего ребёнка.

Лечение

Если диагноз острого лимфолейкоза (ОЛЛ) подтверждается, ребёнка срочно направляют в клинику детской онкологии и гематологии, где имеются и возможность наиболее современного и эффективного лечения, и узкие специалисты по раковым заболеваниям (онкологи, гематологи, медсёстры). Врачи специализированных отделений постоянно находятся в тесном рабочем контакте. Ребёнка лечат по совместно разработанным и систематично усовершенствуемым планам терапии.
Какие методы лечения применяются?

Центральное место в лечении острого лимфолейкоза (ОЛЛ) занимает химиотерапия‎. Химиотерапия - это лечение медикаментами, которые мешают росту клеток (цитостатики). У некоторых пациентов дополнительно проводится облучение‎ центральной нервной системы (облучение головы). В некоторых случаях назначается высокодозная химиотерапия‎ и вслед за ней трансплантация стволовых клеток‎. Цель лечения – по возможности полностью уничтожить лейкемические клетки во всём организме, чтобы костный мозг‎ вновь смог работать как кроветворный орган. Интенсивность и продолжительность химиотерапии, необходимость облучения центральной нервной системы или трансплантации стволовых клеток, а также прогноз‎ болезни зависят прежде всего от того, каким именно типом ОЛЛ болен ребёнок, насколько опухолевые клетки распространились по организму и как лейкоз реагирует на терапию.
Лечение зрелоклеточной В-формы ОЛЛ отличается от лечения всех остальных подтипов острого лимфолейкоза. Дети с таким диагнозом получают ту же терапию, что и пациенты с неходжкинской лимфомой (неходжкинские лимфомы‎) из зрелых В-клеток. Поэтому следующая информация о ходе лечения к ним не относится. О лечении неходжкинской лимфомы Вы можете прочитать здесь.

Как проходит лечение?

Лечение детей с диагнозом ОЛЛ (кроме зрелоклеточной В-формы ОЛЛ) делится на четыре больших этапа. Фазы терапии отличаются друг от друга по продолжительности, по использованию некоторых медикаментов, а также по интенсивности и целям лечения.
Индукция: это начальный этап интенсивной химиотерапии, его цель - уничтожить за короткое время максимально возможное число лейкозных клеток и достичь ремиссии (ремиссия‎). Лечение длится приблизительно от пяти до восьми недель. Консолидация и интенсивная терапия: это основной этап интенсивной терапии, когда лечение проводится несколько месяцев (примерно от 2 до 4), его цель – с помощью новых комбинаций препаратов продолжить уничтожение лейкемических клеток и закрепить ремиссию. Важным элементом является профилактика поражения центральной нервной системы (превентивное лечение). Для этого в спинномозговой канал вводятся медикаменты и при необходимости дополнительно назначается облучение‎ головного мозга (например, если имеются данные о поражении центральной нервной системы, ЦНС‎). Этот этап должен не допустить попадания лейкемических клеток в головной и спинной мозг, или, что бывает чаще, их размножения. Реиндукция: этот этап напоминает лечение в период индукции, его цель - окончательно разрушить все лейкемические клетки и, тем самым, минимизировать риск возврата болезни. Общая продолжительность реиндукции может составлять от нескольких недель до месяцев, на этом этапе фазы интенсивного лечения чередуются с паузами в химиотерапии. Поддерживающее лечение или длительная терапия: на этом этапе назначаются невысокие дозы химиопрепаратов. Особенность лечения заключается в том, что оно проводится длительное время и непрерывно, как правило, пока общий срок не составит 2 года от начала химиотерапии. Лечение происходит в основном амбулаторно‎, его цель - уничтожить все те опухолевые клетки, которые смогли выжить даже после интенсивной терапии. Исследования оптимизации терапии

В Германии почти все дети и подростки с диагнозом ОЛЛ лечатся по плану/протоколам, которые называются исследования оптимизации терапии‎. Это значит, что врачи из многих крупных клиник разработали клинические исследования: они контролируются, их цель – лечить пациентов по последним разработкам и одновременно повышать эффективность терапевтических возможностей.
Сегодня в Германии проводятся следующие исследования по лечению ОЛЛ у детей и подростков (как правило, с международным участием). Первые два из них разработаны для одной и той же группы пациентов (дети от одного года до 18 лет, первичные пациенты с диагнозом ОЛЛ). Клиника, в которой лечится ребёнок, сама выбирает, по какому из протоколов она работает. Обращаем внимание, что в этих исследованиях не учитываются дети со зрелоклеточной В-формой ОЛЛ, так как они получают такое же лечение, что и пациенты со зрелой В-клеточной неходжкинской лимфомой (неходжкинские лимфомы‎).
AIE­OP-BFM ALL 2009: международное мультицентровое исследование оптимизации терапии по лечению ОЛЛ у детей и подростков от 1 года до 18 лет. В исследовании принимают участие многочисленные детские клиники Германии, а также Австрии, Швейцарии, Италии, Чешской Республики, Израиля и Австралии. Центральная немецкая исследовательская группа находится в Университетской клинике города Киля земли Шлезвиг-Гольштейн, руководитель исследования – профессор, доктор медицины М. Шраппе. Исследование по протоколу AIE­OP-BFM ALL 2009 является продолжением исследования ALL-BFM 2000, которое завершилось в 2010 году. CO­ALL-08-09 (CO­ALL – сокращение от Coope­ra­ti­ve ALL-Stu­die, т.е. кооперативное исследование ОЛЛ): мультицентровое исследование оптимизации терапии Германского Общества Детских Гематологов и Онкологов (Ge­sell­schaft für Päd­ia­tri­sche On­ko­lo­gie und Hä­ma­to­lo­gie, GPOH***‎) для лечения ОЛЛ у детей и подростков от 1 года до 18 лет, оно началось 1 октября 2010 г. В исследовании принимают участие многочисленные детские клиники во всей Германии. Руководит исследованием профессор, доктор медицины М. Хорстманн в Университетской клинике Гамбурга. IN­TER­FANT-06, международное мультицентровое исследование по лечению младенцев первого года жизни с острым лимфолейкозом или бифенотипическим лейкозом (подгруппа ОЛЛ). Центральная немецкая исследовательская группа находится в Университетской клинике города Киля земли Шлезвиг-Гольштейн, руководитель исследования – профессор, доктор медицины М. Шраппе. Es­PhALL, международное исследование по лечению пациентов с ОЛЛ, осложнённым филадельфийской хромосомой, которые лечатся по протоколам BFM, CO­ALL или IN­TER­FANT (руководитель исследования – профессор, доктор медицины М. Шраппе, Университетская клиника города Киля земли Шлезвиг-Гольштейн). Регистр ALL-SZT BFM 2003, работает как промежуточный накопитель данных после завершения мультицентрового исследования ALL-SZT BFM 2003 для пациентов с ОЛЛ и показания‎ми к аллогенной трансплантации стволовых клеток [аллогенная трансплантация стволовых клеток‎]. Эти пациенты регистрируются в нём до открытия следующего исследования. Детей лечат по рекомендациям, разработанным в предыдущем протоколе. Центральная исследовательская группа находится в детском госпитале Св. Анны в Вене под руководством доцента Кристины Петерс. ALL-REZ BFM 2002 (завершено), это значит, что с начала 2012 г. мультицентровое исследование оптимизации терапии для лечения детей и подростков с рецидивом ОЛЛ больше не принимает новых пациентов. Планируется новое исследование и регистр. Пока новое исследование не открыто, детей лечат по рекомендациям завершённого исследования. Центральная исследовательская группа находится в клинике Шарите в Берлине, в отделении детской онкологии и гематологии (руководитель исследования – профессор, доктор медицины Гюнтер Хенце, координатор исследования – доктор Аренд фон Штакельберг). Главная цель всех исследований – повысить эффективность лечения детей с диагнозом ОЛЛ и уменьшить побочные осложнения, вызванные лечением. Помимо этого исследования, которые сопровождают этап интенсивной терапии, дают нам более глубокие знания о болезни. Накопленный опыт учитывается в новых концепциях терапии/программах лечения.
Какие шансы излечиться от ОЛЛ?

Методы лечения достигли за последние три десятилетия большого прогресса, значительно увеличив шансы детей излечиться от ОЛЛ. Благодаря внедрению современных методов исследования и более эффективных стандартизированных протоколов комбинированной химиотерапии выздоравливают около 87 % детей и подростков, заболевших ОЛЛ. Если ребёнок прожил после лечения 5 лет без рецидивов, он считается здоровым (пятилетняя безрецидивная выживаемость).
Тем не менее существует группа пациентов высокого риска (к худшему прогноз‎у относится, например, плохой ответ на лечение, неблагоприятный подвид ОЛЛ, высокое содержание лейкоцит‎ов), у которых шансы на выздоровление значительно ниже даже при более интенсивном лечении
В Германии у 90 из 550-600 пациентов, впервые заболевших острым лимфолейкозом, наблюдается возврат заболевания (рецидив), то есть у каждого седьмого ребёнка. Как правило, рецидив бывает в первые два-три года после постановки диагноза и в крайне редких случаях - после пяти лет. В целом шансы выздороветь после рецидива значительно ниже, чем при первичном заболевании, хотя у некоторых больных повторное лечение даёт хороший результат. Пятилетняя выживаемость у детей, повторно заболевших ОЛЛ, сегодня составляет примерно 35-40 %. Результаты современных протоколов лечения и новые перспективные исследования оптимизации терапии‎ повышают шансы этих детей на выздоровление.
Необходимое замечание: названные проценты выздоровевших являются статистическими показателями. Они точно и достоверно описывают лишь совокупность заболевших острым лейкозом. Статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет. Лейкозы даже при самых благоприятных или неблагоприятных условиях могут протекать абсолютно непредсказуемо.